PUSAT KEGIATAN BELAJAR
MASYARAKAT
PKBM
“MELATI”
DESA RUMBIA KECAMATAN BOTUMOITO
KABUPATEN BOALEMO
Alamat
: Desa Rumbia Kecamatan Botumoito
Kab. Boalemo
Kode
Pos : 96351 e-mail :
melatipkbm@ymail.com Blog : http://lembagapkbmmelatiblogspot.com
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Mahfudh A.
Alauddin, S.Ag
Jabatan
: Ketua Penyelenggara
PKBM “Melati”
Alamat : Desa Rumbia Kecamatan
Botumoito Kabupaten Boalemo
Provinsi Gorontalo
No.
Tlp./HP/Faks. : 085256616800/085256560322
Dengan
ini menyatakan bahwa :
1. Belanja
bantuan operasional Rintisan Balai Belajar Bersama akan digunakan untuk
mendukung peningkatan Keaksaraan orang dewasa 15 – 59 tahun, dan tidak akan
digunakan untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan
Belanja Operasional Rintisan Balai Belajar Bersama, dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang diajukan dalam proposal.
3. Penyerahan
laporan awal dilaksanakan 3 hari seteleh dana cair dan laporan akhir
disampaikan paling lambat 2 minggusetelah kegiatan berakhir..
4. Apabila
dikemudian pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
berasedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau tuntutan lain sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bermeterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Boalemo,
Februari 2012
Ketua Penyelenggara PKBM “Melati”
Kecamatan Botumoito
Meterai 6000
MAHFUDH A. ALAUDDIN, S.Ag
PEMERINTAH KABUPATEN
BOALEMO
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dewi Sartika No. 150 Telp.
(0443) 211039 Kode Pos 96263 Tilamuta
SURAT REKOMENDASI
Nomor :800/ /DISPENDIK.KAB/PNFI/III/2012
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Drs. H. ISHAK NOHO
Jabatan
: Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Boalemo
Alamat
: Desa Hungayonaa
Kecamatan Tilamuta Kabupaten
Boalemo
No.
Tlp./HP/Faks. : (0443)
211039 / 085240953608
Dengan
ini menyatakan bahwa :
Nama
Lembaga : PKBM “MELATI”
Alamat
Lembaga : Desa Rumbia Kec. Botumoito
Kab. Boalemo
Nama
Ketua : Mahfudh A.
Alauddin, S.Ag
No.
Tlp./HP/Faks. : 085256616800/085256560322
adalah
lembaga yang mempunyai kelayakan untuk melaksanakan program pendidikan
masyarakat dan mengusulkan bantuan biaya penyelenggaraan Rintisan Balai Belajar
Bersama (RB3) tahun 2012.
Demikian
rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Tilamuta, Maret 2011
Kepala
Dinas Pendidikan
Kabupaten Boalemo
Drs. H. ISHAK NOHO
NIP. 19561218 198503 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN
BOALEMO
KECAMATAN BOTUMOITO
DESA RUMBIA
Alamat : Rumbia Kecamatan Botumoito Kabupaten Boalemo
Kode Post : 96351
SURAT
KETERANGAN DUKUNGAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Desa Rumbia Kecamatan Botumoito
Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo, menerangkan bahwa kami mendukung
sepenuhnya kepada :
Nama
Lembaga : PKBM “MELATI”
Alamat
Lembaga : Desa Rumbia Kec. Botumoito
Kab. Boalemo
Nama
Ketua : Mahfudh A.
Alauddin, S.Ag
No.
Tlp./HP/Faks. : 085256616800/085256560322
e-mail : melatipkbm@yahoo.com / melatipkbm@gmail.com
NILEM : 75.1.01.4.1.0001
Untuk
Menyelenggarakan Rintisan Balai Belajar Bersama (RB3) yang diharapkan mampu
memberikan manfaat kepada masyarakat kami..
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Botumoito, Februari
2011
Kepala Desa Rumbia
RUDIN
DAI
ISI
PROPOSAL
1. Profil lembaga
a. Nama
Lembaga : PKBM
“Melati”
b. Alamat
Lembaga : Desa Rumbia
Kec. Botumoito Kab. Boalemo
c.
No. Telepon/HP : 085256616800/085256560322
d. Nama
Ketua : Mahfudh
A. Alauddin, S.Ag
e. Alamat
lengkap : Ayuhulalo
Kec. Tilamuta Kab. Boalemo
f.
No Telepon/HP : 085256616800/085256560322
g. Akta
Notaris/Izin Pendirian : 1) Nomor : 109, Tgl 30 Januari 2008
2) Pejabat :
Hartati Haridji, SH
h. Nama
Bank : BRI Unit Tilamuta
i.
Nomor Rekening Lembaga : 5151-01-014086-53-3
j.
NPWP :
02.680.304.9-822.000
k.
NILEM :
: 75.1.01.4.1.0001
l.
Program pendidikan masyarakat yang
dilaksanakan saat ini :
1.)
Taman Bacaan Masyarakat (TBM)
2.) Keaksaraan
Dasar (KF)
3.).Keaksaraan
Usaha Mandiri
m. Daftar
Pengurus Lembaga
|
No
|
Nama
|
Tempat/tgl Lahir
|
L/P
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jabatan
|
|
1.
|
Mahfudh
A. Alauddin, S.Ag
|
Gorontalo,
19/02/1975
|
L
|
S I
|
Pengelola
PKBM
|
Ketua
|
|
2.
|
Drs.
Djamaludin Ibrahim
|
Gorontalo,
25/12/1968
|
L
|
S I
|
TLD
|
Sekretaris
|
|
3
|
Dra.
Deliana Brahim
|
Tutulo
, 27/05/1957
|
P
|
S I
|
Pamong
Belajar
|
Bendahara
|
(struktur organisasi dan deskripsi kerja terlampir)
n. Sarana dan
prasarana
|
No
|
Jenis
Sarana
|
Keadaan
|
Keterangan
|
||||||
|
1.
|
Luas
Gedung
Lembaga
|
Luas
Tanah : m2
Luas
Gedung : m2
|
Milik
Lembaga
Pinjam
|
||||||
|
2.
|
Tempat
Penyelenggaraan
Kegiatan
|
|
|
||||||
|
2.
|
Status
Bagunan/
Gedung
Lembaga
|
|
|
||||||
|
3.
|
Sarana
Belajar
|
Meja & kursi belajar set
Papan tulis 1 set
Lemari/rak buku 1 unit
Mesin tik unit
Komputer 1 unit
Bahan ajar 7 jenis
Bahan bacaan 51 jenis
|
Baik
Baik
Kurang
Baik
-
Kurang
Baik
Baik
Baik
|
2. Deskripsi Usulan
Program
- Nama Kegiatan
Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah :
a.
Keaksaraan Dasar
b.
Keaksaraan usaha mandiri
