MODEL SURAT PERMOHONAN
KOP SURAT LEMBAGA PNF
(Kursus, PKBM, Yayasan, dll)
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Akreditasi
Kepada Yth.
Ketua
Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal
d/a
Kompleks Ditjen Mandikdasmen Gedung F Lantai 2
Jl. R.S.
Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi Pendidikan Nonformal pada tahun 2010, maka dengan ini saya;
Nama : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bertindak atas nama : (PKBM/Kursus/Yayasan, dll) ………………………..……..
Alamat
:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon/Faks. : ………………………………………………………………
Mobile
Phone (HP) : ………………………………………………………………
Website/Email :
………………………………………………………………
Mengajukan
diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN PNF pada program atau satuan
(lembaga)
………………………………………………………(izin
operasional terlampir)
Demikian
permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dapat diproses lebih lanjut.
___________________
FORMULIR
PENDAFTARAN AKREDITASI
Nama Lembaga :
………...........................................
Nama Program yang diajukan : ………...........................................
SK Pendirian / Akta Notaris *):
· Nomor :
………...........................................
· Tanggal :
………...........................................
· Ditandatangani oleh :
………...........................................
Surat Izin Operasional Lembaga *):
· Nomor :
………...........................................
· Tanggal
: ………...........................................
· Diterbitkan oleh :
………...........................................
·
Masa berlaku :
.......................................................
Tanggal, Bulan & Tahun
Mulai menyelenggarakan Program : .......................................................
Alamat :
……………...................................
:
……………...................................
:
Kabupaten/Kota**)…...................
Provinsi
…….................................
Nomor Telepon :
………...........................................
Nomor HP :
………...........................................
Nomor Faksimili :
………...........................................
e-mail :
………...........................................
Homepage : ………...........................................
….………..,……………………….
________________________
*)
Fotocopy
data terkait dilampirkan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
……………………………………………………
Jabatan :
……………………………………………………
Nama
Lembaga : ……………………………………………………
Alamat
Lembaga : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi dalam dokumen ini adalah benar
dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi yang
diberikan tidak benar kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan hukum
dan peraturan yang berlaku.
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat
di :
……………………………………………………
Pada
tanggal :
……………………………………………………
Yang Menyatakan,
________________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar